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L’invecchiamento: cenni generali
Non è semplice dare una definizione univoca di “invecchiamento”. Nel 1799 il naturalista Lamarck differenziò due tipi di mortalità: una mortalità accidentale dovuta a malattie, incidenti o predazione e una mortalità naturale quella cioè dovuta all’invecchiamento. Un secolo dopo il Biologo e Botanico Weismann ipotizzo che la causa della distruzione dell’organismo umano fosse l’attività cellulare normale. Oggi sappiamo che l’invecchiamento è il risultato di una combinazione multifattoriale di eventi. Secondo (Sacher, 1982) l’invecchiamento è: la somma di tutti i cambiamenti e le modifiche fisiologiche, genetiche e molecolari che si verificano nel tempo fino ad arrivare alla morte.
Ci sono numerose Teorie sull’Invecchiamento. Esso è sicuramente collegato all’incapacità dell’organismo umano di opporsi ad alterazioni fisiologiche che con il tempo conducono alla morte (ref). L’invecchiamento è caratterizzato da una serie di eventi che rendono impossibile la riparazione delle strutture cellulari danneggiate anche se di fatto non esistono dei gerontogeni che, da soli, determinano la manifestazione dell’invecchiamento ma, come si è detto poco sopra, si tratta di eventi multifattoriali.
Secondo Suresh I.S. Rattan l’invecchiamento è dovuto all’accumulo di sostanze tossiche e all’imperfezione dei processi di riparazione cellulare.
La perossidazione dei Lipidi ad esempio è un fenomeno che determina un irrigidimento delle membrane cellulari con perdita funzionale.
La deamminazione, ossidazione e carbammilazione delle Proteine sono altri processi disfunzionali che conducono ad esempio alla formazione della cataratta così come la formazione di prodotti della glicosilazione possono influenzare pesantemente la funzione delle proteine.
La auto-ossidazione e la depolimerizzazione del Glucosio possono condurre ad alterazione del tessuto connettivo determinando la comparsa delle classiche osteoartriti da invecchiamento. La modificazione del glucosio può inoltre condurre anche alla glicosilazione di proteine come l’insulina che conduce ad una diminuzione dell’efficacia dell’ormone e alla comparsa del diabete nei soggetti anziani.
L’invecchiamento ovviamente produce anche una serie di danni dal punto di vista della capacità di portare avanti con successo la trascrizione, traduzione e replicazione del DNA portando ad un’inefficiente sintesi proteica ma anche all’accumulo di danni al DNA che conducono alla comparsa di tumori.
Sarcopenia e strategie nutrizionali per la salute muscolare nell’anziano sono tematiche di grande interesse per biologi nutrizionisti, dietisti e dietologi che ogni giorno si confrontano con l’invecchiamento e con le esigenze di adeguare l’alimentazione alle caratteristiche fisiologiche individuali.
L’importanza del muscolo nell’anziano: prevenzione della Sarcopenia
La funzione del muscolo scheletrico nel mantenimento di un adeguato livello di salute è troppo spesso sottovalutata. Il muscolo ha un ruolo determinante in moltissime funzioni biologiche quali ad esempio la sensibilità all’insulina e il conseguente controllo dei livelli di glicemia. Una disfunzione del muscolo conduce sicuramente ad un aumento dell’insulinoresistenza e alla possibilità di sviluppare Diabete di Tipo 2 nell’anziano. Il muscolo risente molto della produzione degli ormoni sessuali che è chiaramente variabile con l’età del soggetto e questo è vero sia nei maschi che nelle femmine.
In questa immagine ricavata dal lavoro “Antiaging: nutrizione e attività fisica contro l’invecchiamento muscolare” pubblicato dalla Società Italiana di Medicina Generale si può evincere come passando dai 24 ai 64 anni il muscolo subisce una modificazione strutturale notevole che riguarda sia la perdita di massa muscolare sia la riduzione della sezione delle fibre muscolari rimanenti che vedono anche un importante accumulo di tessuto adiposo. Le fibre muscolari maggiormente coinvolte sono le fibre di tipo II che sono quelle responsabili dell’attività contrattile e della produzione della forza muscolare.
Uno dei principali problemi dell’anziano relativamente al muscolo è la limitata capacità di movimento che sarebbe una strategia ottimale per mantenere alta la funzionalità metabolica derivante dal muscolo ma che viene inevitabilmente compromessa da altri organi “limitanti” l’attività fisica. Parliamo delle patologie che coinvolgono l’osso ma anche di quelle che coinvolgono il sistema cardiocircolatorio o respiratorio che si pongono inevitabilmente come un limite alla possibilità di allenare il muscolo e mantenerlo efficacemente operativo dal punto di vista metabolico.
Secondo la letteratura scientifica i principali cambiamenti che avvengono nel muscolo durante l’invecchiamento includono la perdita di massa muscolare, la riduzione della forza e della resistenza, la diminuzione della capacità di recupero, la riduzione della sintesi proteica e l’aumento della rigidità del muscolo. Queste modificazioni strutturali del muscolo possono condurre alla cosiddetta sarcopenia condizione caratterizzata proprio dalla perdita di massa muscolare e della forza in associazione con l’avanzamento dell’età. Ovviamente questa condizione può aumentare una serie di rischi per l’anziano quali la probabilità di cadute, di creare fratture ossee e, in generale, aumenta la disabilità in questo tipo di soggetti.
Diagnosi di Sarcopenia
Per la diagnosi di sarcopenia (difficile da fare in termini differenziali rispetto alla cachessia e, in generale, rispetto alla malnutrizione) si può usare l’indice muscolare scheletrico (ref) che si ottiene dal rapporto tra la massa magra appendicolare [kg] (determinata tramite DEXA) e il quadrato dell’altezza [m].
In linea generale a circa 70 anni sono sarcopenici circa il 13,5% dei maschi e l’8,8% delle femmine. Non esiste una unanimità della comunità scientifica sui criteri oggettivi per definire la sarcopenia in seguito agli esami strumentali.
Un gruppo di studio europeo ha definito con maggiori dettagli i criteri diagnostici per la sarcopenia prendendo in considerazione oltre agli aspetti già citati anche la Forza Muscolare e la Performance Fisica.
La Forza Muscolare è un indicatore chiave della funzionalità muscolare e può essere valutata attraverso diverse tecniche:
- La Forza di Presa (Handgrup Strength) la cui diminuzione è associata con una maggiore ridotta mobilità e rappresenta un marker predittivo migliore relativamente agli esiti clinici della sarcopenia rispetto alla considerazione della sola massa muscolare.
- Il Test di Flessione / Estensione del Ginocchio che misura la forza isometrica o isocinetica evidenziando meglio la funzione muscolare quotidiana.
L’applicazione di questi marker è tuttavia spesso limitata a contesti di ricerca a causa della necessità di utilizzare apparecchiature particolarmente specializzate.
La valutazione della Performance Fisica fornisce una comprensione globale della capacità di un individuo di svolgere attività fisiche quotidiane e rivestono quindi un ruolo interessante nella diagnosi di sarcopenia. Tali valutazioni sono:
- Short Physical Performance Battery (SPPB) che valuta equilibrio, velocità del cammino e capacità di alzarsi da una sedia. E’ un test consigliato per la valutazione funzionale della performance fisica complessiva;
- La Usual Gait Speed che misura la velocità di marcia con una lenta velocità di marcia associata a un aumento del rischio di disabilità. Tale parametro può essere valutato con modalità semplici. dirette e si integra molto bene in una valutazione clinica di routine.
- Timed Get-Up-and-Go (TGUG) che misura semplicemente il tempo necessario per alzarsi da una sedia, camminare a una certa distanza, girarsi, tornare indietro e sedersi nuovamente. Fornisce importanti indicazioni sulla mobilità e sull’equilibrio
Si presuppone quindi che la diagnosi sia una valutazione clinica generale, laboratoristica e di imaging radiologico.
Implicazioni cliniche della Sarcopenia nell’anziano
Di seguito riassumiamo le principali implicazioni cliniche della sarcopenia nell’anziano:
- Aumento della disabilità generale
- Aumento del rischio di cadute
- Aumento del rischio di fratture
- Aumento dell’Osteoporosi
- Aumento della Termoregolazione
- Aumento del Tessuto Adiposo
L’alimentazione dell’anziano gioca un ruolo fondamentale nel contrastare la sarcopenia e la perdita di massa muscolare con la prevenzione della carenza proteica e con l’obiettivo di rinforzare la muscolatura per quanto possibile nei soggetti di età avanzata.
Esercizio Fisico di Resistenza per aumentare la massa muscolare nell’anziano
L’anziano generalmente è portato spontaneamente a condurre un’attività fisica blanda di tipo aerobico. Parliamo ad esempio di leggere camminate, ove possibile. Sappiamo però che per migliorare la salute muscolare e ritardare la perdita di massa muscolare è l’allenamento di forza quello maggiormente indicato in quanto in grado di generare ipertrofia muscolare aumentando così la forza contrattile (ref).
Anche se l’allenamento di forza (es. pesi liberi, elastici, macchine isotoniche) può sembrare particolarmente oneroso dal punto di vista fisico per un soggetto anziano in realtà è stato sufficientemente dimostrato che se l’allenamento è ben gestito e opportunamente tarato sulla fisiologia del soggetto anziano i guadagni di massa muscolare possono essere paragonati a quelli di soggetti giovani
L’allenamento di resistenza (o di forza) viene identificato come l’intervento più efficace per combattere la sarcopenia per la salute muscolare nell’anziano e per aumentare la massa muscolare e la forza negli anziani. Alcuni studi mostrano guadagni significativi nella forza e nella massa muscolare quando gli anziani si impegnano in allenamenti regolari di resistenza. Si è dimostrato che l’allenamento di resistenza progressiva porta a un aumento dal 22% all’87% nella forza di 1-RM (una ripetizione massima) nei soggetti anziani.
Ovviamente ci sono delle controindicazioni alla pratica di esercizio di resistenza in alcune particolari tipologie di anziano. Parliamo di soggetto con diabete, cardiopatie, malattie cardiovascolari (ref) così come in caso di angina instabile, cardiomiopatia ipertrofica e retinopatie (ref)
Nutrizione nell’Anziano e Salute del Sistema Muscolo Scheletrico per prevenire la Sarcopenia
L’alimentazione nel soggetto anziano rappresenta un’importante sfida per i professionisti della nutrizione in quanto nell’invecchiamento avvengono importanti cambiamenti nelle abitudini alimentari, nella quantità di cibo assunto e nella distribuzione dei macro (e micro) nutrienti introdotti. Questo riveste una particolare rilevanza sia in ottica di cura delle patologie dell’anziano ma anche e soprattutto in ottica di prevenzione delle stesse. Tutte le complicazioni dell’invecchiamento legate al sistema muscolo-scheletrico ad esempio possono essere in qualche modo ridimensionate e limitate attraverso un’alimentazione specifica per l’anziano che preveda sicuramente l’introduzione di nutrienti come Proteine, Calcio, Vitamina D e Vitamina B12 che rivestono sicuramente un ruolo rilevante nel trattamento della sarcopenia (ref).
Dal punto di vista nutrizionale l’invecchiamento comporta una modificazione importante di fattori metabolici che inevitabilmente alterano il fabbisogno di nutrienti dell’anziano.
Parliamo ad esempio della sinstesi di Vitamina D effettivamente scarsa per ridotta sintesi cutanea e ridotta risposta dell’intestino allo 1,25-diidrossicolecalciferolo. Questo determina chiaramente un aumento del fabbisogno di vitamina D e di Calcio.
La menopausa determina un aumento del fabbisogno di ferro così come la diminuzione del tasso metabolico basale (per inattività fisica) e la conseguenza riduzione della massa magra richiedono un aumento della densità nutrizionale. Poiché il corpo utilizza meno energia a causa della minore attività fisica e del rallentamento del metabolismo infatti gli anziani hanno bisogno di consumare meno calorie per mantenere un adeguato peso corporeo. Se non si bilanciano adeguatamente le calorie consumate, può verificarsi un deleterio aumento di peso, il che è particolarmente problematico perché l’eccesso di peso può certamente aggravare (o causare) problemi di salute come diabete, malattie cardiache e problemi articolari. Tuttavia anche se l’anziano generalmente necessità di meno calorie, il suo bisogno di nutrienti (come vitamine, minerali e proteine) non diminuisce, anzi, può addirittura aumentare a causa proprio delle inefficienze metaboliche o dei problemi di assorbimento che si presentano con l’invecchiamento. E’ pertanto essenziale che le calorie che vengono consumate dai soggetti anziani siano ricche di nutrienti. In altre parole, il cibo assunto dalla persona anziana come ho detto poco sopra in generale dovrebbe avere una “alta densità nutrizionale” cioè deve poter fornire una quantità significativa di nutrienti essenziali pur avendo un basso contenuto calorico. Questo aiuta a prevenire le carenze nutrizionali senza contribuire al sovrappeso.
Il soggetto anziano vede una diminuzione importante della funzionalità del sistema immunitario e dell’immunocompetenza. Questo aumenta il fabbisogno di zinco, ferro e altri nutrienti che agiscono aumentando la funzionalità del sistema immunitario stesso.
Apporto Proteico nell’Anziano
Facendo riferimento all’interessante documento pubblicato dalla Società Italiana di Medicina Generale è opportuno approfondire brevemente il fabbisogno proteico nell’anziano. E’ evidente infatti che l’introito proteico ha un ruolo notevole nel mantenimento della salute del muscolo e nel ritardare la sarcopenia.
Diversi studi hanno dimostrato che l’assunzione giornaliera raccomandata di proteine negli adulti è fissata a 0,8g/kg. Nell’anziano però è noto che il catabolismo proteico è spesso aumentato (ref) e per questo dall’International Society of Sports Nutrition è arrivata la raccomandazione di introduzioni proteiche superiori (circa 1,2-1,4 g/kg/die). Ricordiamo ovviamente che la massa muscolare dipende dalla sintesi e dalla demolizione delle proteine la cui sintesi può essere incentivata tramite l’esercizio e l’apporto adeguato dei nutrienti fondamentali.
Secondo le raccomandazioni sviluppate dalla Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) basate sull’analisi della letteratura scientifica più recente l’apporto proteico per gli anziani sopra i 65 anni dovrebbe essere compreso tra 1,1 e 1,2 g/kg/die (ref)(ref).
Macronutrienti e Integrazione Nutrizionale
L’apporto di Carboidrati nell’anziano dovrebbe essere regolato in funzione della gestione del peso mantenendosi nel range del 45%-60% delle calorie totali giornaliere (ref) in funzione degli obiettivi nutrizionali e delle diverse situazioni ponderali. E’ consigliabile evitare il più possibile zuccheri raffinati e alimenti pronti privilegiando invece carboidrati complessi contenuti in cereali, pane integrale, legumi e frutta.
Relativamente all’assunzione dei Grassi secondo quanto suggerito dlle Linee Guida per una Sana Alimentazione pubblicate dal CREA è necessario garantire che il rapporto fra Acidi Grassi Saturi, Acidi Grassi Monoinsaturi e Acidi Grassi Polinsaturi rispetti le raccomandazioni.
In particolare gli acidi grassi saturi dovrebbero costituire non più del 10% delle calorie totali giornaliere mentre i monoinsaturi e i polinsaturi dovrebbero costituitre rispettivamente il 15-20% e il 5-8% delle calorie totali. E’ suggerito all’anziano di consumare una varietà di fonti di grassi sani come noci, semi, pesce e olio d’oliva per garantire un adeguato apporto di acidi grassi essenziali e altri importanti nutrienti.
Sull’integrazione negli anziani ci sono numerosi studi in atto volti a valutare soprattutto se prodotti dietetici a base di proteine possano avere un ruolo nell’aumento della massa muscolare. Si stanno in particolare valutando miscele di amminoacidi essenziali arrichite di Leucina, amminoacido che stimola la sintesi proteica. Un trial clinico controllato ha evidenziato che contrariamente a quanto avviene nei soggetti giovani, negli anziani la presenza di una concentrazione del 41% di leucina in una supplementazione di amminoacidi essenziali (in cui normalmente è contenuto solo il 26% di Leucina) determina uno stimolo importante sulla sintesi proteica muscolare.
Uno studio del 2007 ha inoltre indagato il ruolo dell’assunzione di Creatina negli anziani dimostrando che questa unitamente ad una integrazione con Acido Linoleico Coniugato ha favorito un significativo miglioramento della massa magra con riduzione della massa grassa.
La supplementazione di Acidi Grassi Omega-3 inoltre può essere valutata per determinare una riduzione dell’infiammazione cronica con l’obiettivo di prevenire alterazioni strutturali da questa incentivate durante il processo di invecchiamento.
Conclusioni
In questo articolo abbiamo illustrato brevemente alcune caratteristiche cruciali dell’invecchiamento soprattutto in relazione alla salute muscolare e alla nutrizione.
L’invecchiamento non è un semplice declino funzionale delle capacità omeostatiche di un soggetto ma un complesso intreccio di cambiamenti fisiollogici, molecolari e genetici. La distinzione tra mortalità accidentale e mortalità naturale sottolinea l’importanza di considerare l’invecchiamento come una fase della vita che può essere gestita e ottimizzata piuttosto che attesa come inevitabile deterioramento fisico dell’individuo. Questo modo di interpretare l’avanzamento dell’età apre le strade a strategie di intervento mirate che possono efficacemente migliorare la qualità della vita dell’anziano.
La sarcopenia e le sue importanti implicazioni sulla salute dell’anziano mettono in luce la necessità di adottare un approccio multidisciplinare nella gestione del soggetto anziano, approccio che sappia integrare le competenze nutrizionali, fisioterapiche e mediche. La sarcopenia infatti non è solo la perdita di massa muscolare ma anche un indicatore di fragilità in grado di aumentare il rischio di molti altri problemi di salute, suggerendo che il mantenimento della massa muscolare dovrebbe essere una priorità oltre che per il biologo nutrizionista anche, in generale, per le politiche sanitarie rivolte agli anziani.
L’alimentazione gioca un ruolo cruciale per contrastare gli effetti dell’invecchiamento. L’importanza di una dieta equilibrata e ricca di nutrienti essenziali è fondamentale per sostenere il sistema immunitario e il sistema muscolo-scheletrico evidenziando il bisogno di attenersi a linee guida alimentari personalizzate per gli anziani. Parallelamente l’esercizio fisico (specie quello di resistenza) risulta essere una strategia tra le più efficaci (se svolto con attenzione e supervisionato da personale esperto) per preservare la forza muscolare dimostrando così che l’età non è un “limite assoluto” alla capacità di miglioramento fisico.
Dal punto di vista generale è importante sottolineare la necessità di un approccio globale e multidisciplinare nell’assistenza agli anziani considerando non solo gli aspetti biologici e biochimici dell’invecchiamento ma anche il contesto sociale, psicologico e ambientale in cui gli anziani vivono. La promozione di un ambiente di supporto e stimolante è tanto importante quanto le cure cliniche e quanto la nutrizione per migliorare la qualità di vita degli anziani.
